Enfermedades zoonóticas y el laboratorio clínico veterinario

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Las zoonosis son enfermedades infecciosas y parasitarias que sufren los animales, cuyos agentes patógenos (virus, bacterias, parásitos, hongos y priones) pueden ser transmitidas en forma directa,  indirecta, mediante vectores o por consumos de alimentos a los seres humanos.

La transmisión directa es cuando persona entra en contacto con fluidos del animal que contienen el patógeno, como por ejemplo saliva, orina, sangre, heces, mucosas, esto es especialmente peligroso cuando se trata de mascotas infectadas las cuales suelen estar en contacto estrecho con los humanos.

La posibilidad de transmisión indirecta suele suceder al entrar en los hábitats de las mascotas, en granjas y tocar los elementos en donde las mascotas comen y beben. El contacto no se da con el animal, sino con las áreas y las superficies en los que este se encuentra.

La transmisión mediante vectores comprende a otro animal artrópodo, llamado vector biológico, estos pueden ser mosquitos, garrapatas, piojos, pulgas y flebótomos, por mencionar algunos de  los más importantes.

Otra forma de contagio de diversas enfermedades zoonóticas el a través el consumo de carne cruda, leche sin pasteurizar, huevos poco cocinados y frutas y verduras contaminadas con materia fecal de animales enfermos (Transmisión alimentaria). Esta vía es la más frecuente a nivel mundial.

En la actualidad, la mayoría de las enfermedades emergentes son incluidas dentro de las zoonosis y representan un serio problema en Salud Pública, con un elevado costo económico para los servicios de salud. Las zoonosis afectan a individuos de todas las edades, sexo, condición social, y se han visto en aumento debido a diversos factores como cambios climáticos, globalización, urbanización, contacto con animales silvestres y adaptación microbiológica.

En Diagnotest tenemos un claro compromiso con la comunidad veterinaria brindando por más de 30 años un servicio de confianza, dicho compromiso se extiende también con la salud pública teniendo injerencia en la detección de las enfermedades zoonóticas con mayor impacto en nuestra sociedad. A través de estos años fuimos incorporando nuevas tecnologías con el objetivo de abarcar enfermedades que son transmitidas desde los animales al hombre y seguimos en constante capacitación y desarrollo de técnicas para poder estar presentes en la detección de nuevas afecciones involucradas en estos agentes zoonóticos.  

 

Estas son algunas de las enfermedades zoonóticas relacionada con animales de compañía en Argentina.

Zoonosis virales

Rabia

Es causada por el virus rábico, ataca el sistema nervioso central, y ocasiona una encefalitis con una letalidad cercana al 100 %. Se transmite por mordedura y a través del contacto con la saliva de animales infectados. Al sospechar de un caso relacionado con el virus de la Rabia, mordedura de animales o tener algún contacto con murciélagos es importante saber que el Médico Veterinario debe interactuar directamente de forma inmediata con el centro de Zoonosis Urbana correspondiente al municipio en cuestión. El diagnóstico confirmatorio de esta enfermedad es realizada post mortem en los animales afectados. Actualmente (julio 2021) se ha concretado una campaña de vacunación masiva contra la Rabia en animales de compañía dado a un caso de Rabia en humanos en la localidad de Coronel Suarez, es importante saber que la principal herramienta para el control y prevención de esta enfermedad mortal es la vacunación periódica de nuestras mascotas.

Rotavirus

El Rotavirus es un agente de distribución mundial que produce gastroenteritis en humanos y en animales. Es el agente viral más importante causante de enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años a nivel global. Las especies principalmente involucradas como origen o fuente de transmisión de los rotavirus son los Bovinos, Porcinos, Equinos y animales de compañía principalmente Perros y Gatos. Se transmite principalmente por contacto con materia fecal infectada. La detección temprana de animales infectados con el virus a través de diferentes técnicas de laboratorio es de suma importancia para evitar la transmisión a los humanos, principalmente a menores de 5 años. La principal medida de prevención es la higienización de manos luego de tocar a nuestras mascotas.

Zoonosis bacterianas

Leptospirosis

Producida por la Leptospira interrogans, una bacteria del orden Spirochaetales, que afecta a humanos y una amplia gama de animales, incluyendo a mamíferos, aves, anfibios, y reptiles. La infección es comúnmente transmitida a humanos por contacto de ojos, mucosas y lesiones en la piel directo con aguas contaminadas con orina o directamente con orina infectada. Excepcionalmente se puede adquirir por alimentos o envases de alimentos contaminados (en especial bebidas) y es muy rara la trasmisión de persona a persona.  Todas las personas son susceptibles. Sin embargo, los casos más graves se presentan en niños menores de 5 años, ancianos de más de 65 años, embarazadas y personas inmunodeprimidas. Algunos de los síntomas en humanos son fiebre alta, dolor de cabeza, sangrado, dolor muscular, escalofríos, enrojecimiento de los ojos y vómitos. La prevención de esta enfermedad consiste en la higienización de manos, descontaminación de sectores donde conviven animales, la vacunación periódica y la eliminación de roedores. La detección de leptospiras se realiza comúnmente mediante técnicas serológicas y moleculares en laboratorios habilitados. 

Brucelosis

La causan bacterias del género Brucella, que ataca a varias especies de mamíferos, dentro de los cuales se encuentra el ser humano, en el cual produce un cuadro febril inespecífico. Es transmitida de forma indirecta por el consumo de productos lácteos no pasteurizados y por el contacto directo con animales portadores de la bacteria. El estudio de muestras proveniente de un caso sospechoso es realizado por laboratorios habilitados mediante diferentes técnicas, muchas veces es necesario utilizar más de una metodología para confirmar la infección. Los animales confirmados deben ser aislados tanto de otros animales como de los seres humanos y realizar el tratamiento y procedimientos indicados. 

Psitacosis

Suele ser transmitida a los humanos por las aves pertenecientes a las familias de los loros, canarios, pavos y palomas. La enfermedad es causada por la bacteria Chlamydophila psittaci, y se contagia por la inhalación de polvo de material fecal seco de jaulas de las aves o manipulación de animales enfermos. El cuadro clínico de la psitacosis en humanos puede variar entre infección sin enfermedad evidente, a una enfermedad febril inespecífica o una neumonía. La confirmación de la enfermedad se realiza mediante diferentes técnicas en laboratorios habilitados. En caso de ocurrir el deceso del animal afectado es importante acondicionar el mismo, refrigerado (no congelarlo) y remitirlo al centro de Zoonosis Urbana correspondiente al municipio en cuestión.

Salmonelosis

Enfermedad infecciosa producida por enterobacterias del género Salmonella. Es de las más frecuentes causadas por ingerir agua y alimentos contaminados, especialmente carnes, huevos o sus derivados. En general, las personas que tienen una infección por salmonela no tienen síntomas, pero otras manifiestan diarrea, fiebre y cólicos intestinales, no obstante, la mayoría de las personas sanas se recuperan dentro de unos pocos días sin tratamiento específico. La detección temprana de animales infectados sintomáticos o asintomáticos con esta bacteria es de suma importancia para la prevención de la transmisión así como la correcta higienización de manos y sectores involucrados en el proceso de alimentos.

Campylobacter

Campylobacter es una de las cuatro principales causas mundiales de enfermedad diarreica y está considerada como la causa bacteriana más frecuente de gastroenteritis en el mundo. Las especies de Campylobacter están ampliamente distribuidas en la mayoría de los animales destinados al consumo, como aves de corral, vacunos, porcinos, ovinos y avestruces, y en los animales de compañía, como perros y gatos. El grupo campylobacter que afecta a los humanos está constituido por cuatro especies: Campylobacter jejuni, Campylobacter coli, Campylobacter lari y Campylobacter upsaliensis. La importancia de cada una de ellas es diferente, ya que C. jejuni es responsable de aproximadamente el 80- 90% de las infecciones en el hombre. El contacto directo con animales portadores o el consumo de alimentos contaminados son las principales vías de contagio con esta bacteria. La detección de estas bacterias se realiza a través de técnicas bacteriológicas o moleculares, entre otras, en laboratorios especializados. La detección temprana de animales portadores sanos es la principal herramienta para la prevención de la enfermedad.

E. coli (Síndrome Urémico Hemolítico, SUH)

E. coli es una Enterobacteriaceae cuyo hábitat es el intestino de los animales y el hombre. Las vías de infección para cuadros entéricos es la vía fecal-oral. La prevalencia de cepas STEC (cepas de E. coli shigatoxigénicas) intestinales en caninos y felinos de centros urbanos, dada la endemia de la patología y los hábitos que incluyen la incorporación habitual u ocasional de carne cruda en el alimento no deben ser desestimados.  El ganado ha sido señalado como el principal reservorio de cepas STEC, incluyendo los serotipos relacionados con el O157:H7, ya que la eliminación por materia fecal durante períodos prolongados de tiempo implican la multiplicación de la bacteria en ese nicho ecológico. Las cepas STEC  aisladas de perros y gatos han sido escasamente documentadas. Se han realizado estudios esporádicos en estas especies para determinar el rol de los mismos en la cadena epidemiológica. La detección y caracterización de estos patógenos es realizada en laboratorios capacitados y constituyen parte de la prevención de la transmisión de estos patógenos al hombre.

Ehrlichiosis y Anaplasmosis

La ehrlichiosis y la anaplasmosis son dos infecciones estrechamente relacionadas, ya que son transmitidas por garrapatas. La infección por Ehrlichia chaffeensis anteriormente se denominaba ehrlichiosis monocítica humana y la producida por A. phagocytophilum, ehrlichiosis granulocítica humana. Ehrlichia canis es una bacteria que causa infecciones crónicas en perros y que infecta a humanos, estas bacterias tienen un tropismo especial por las células sanguíneas, como los leucocitos y las plaquetas, y ocasionan trombocitopenia y neutropenia. La ehrlichiosis humana, que es causada por variedades de Ehrlichia, es una enfermedad febril aguda transmitida por la mordedura de garrapatas procedentes de animales enfermos o portadores, como perros, gatos, ganado vacuno o bovino y caballos. La implementación de técnicas específicas moleculares y/o serológicas para el diagnóstico de este tipo de enfermedades debe ser una herramienta diagnóstica tanto para el médico veterinario como para el ser humano.

Zoonosis fúngicas

Criptococosis

Es una micosis sistémica, generalmente oportunista. Es producida por Cryptococcus neoformans la mayoría de las veces, aunque también puede ser producida por Cryptococcus gattii. En las personas puede ocasionar criptococosis pulmonar y neumonía aguda atípica, pero el principal problema clínico que generan son las meningitis. Puede encontrarse y ser transmitido por el contacto con materia fecal de aves. La correcta detección de este patógeno debe realizarse en laboratorios con las capacidades necesarias para su correcto diagnóstico.

Tiña

Micosis superficial que afecta la piel, específicamente a la epidermis, y sus anexos (uñas y pelos). Son causadas por el grupo de hongos parásitos de la queratina llamados dermatofitos con mayor frecuencia en perros y gatos con hábitos de exterior. En Humanos el contagio es a través de contacto directo o indirecto con el animal enfermo, uno de los signos más comunes es la alopecia, ya que los cabellos de las zonas infectadas se rompen y la inflamación de la zona. No existe ninguna vacuna eficaz para los animales, por lo que la mejor prevención consiste en extremar las medidas higiénicas. El cultivo de hongos o la detección mediante otras técnicas en laboratorios habilitados confirman la sospecha del médico veterinario.

Esporotricosis

La esporotricosis es una infección fúngica, generalmente de la piel, provocada por un hongo microscópico llamado Sporothrix schenckii. La esporotricosis puede ser diagnosticada en mamíferos domésticos así como salvajes, especialmente gatos y caballos. El manejo de animales en los que se les sospecha una lesión micótica debe ser cuidadosa, ya que esta enfermedad puede ser zoonótica. El hongo entra por la piel después de un trauma, donde se ve afectada la barrera primaria, el tejido cutáneo o subcutáneo, ocasionando una lesión nodular. El cultivo es el método más específico y seguro para el diagnóstico de la esporotricosis. Las colonias en agar de Sabouraud crecen en tres días y las características de la misma permiten su identificación microscópicamente de las colonias.

 

Zoonosis parasitarias

Leishmaniasis

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades causadas por diferentes parásitos que pertenecen a la familia Trypanosomatidae, género Leishmania, transmitidas al ser humano por la picadura de distintas especies de insectos flebótomos, que son los vectores de la enfermedad. Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras, dicho compromiso dependerá fundamentalmente de la especie de Leishmania y los diferentes vectores. El ciclo comienza cuando el flebótomo (la hembra) se alimenta de un animal infectado, ingiriendo glóbulos blancos infectados con parásitos. Durante las siguientes 24 a 48 horas, los parásitos se multiplican en el intestino del flebótomo y algunos de ellos irán al área bucal del mismo y serán inoculados con la próxima picadura.

 

Toxoplasmosis

Es una enfermedad parasitaria ocasionada por el protozoo Toxoplasma gondii puede causar infecciones leves y asintomáticas, así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto, ocasionando la llamada toxoplasmosis congénita. La transmisión puede darse por alimentos o agua contaminada, consumir carne cruda o mal cocida, o por contacto con heces de gato infectado.

Toxocara

La Toxocariasis es una zoonosis parasitaria causada por especies del género Toxocara, Toxocara canis y Toxocara catis, cuyos hospedadores son perros y gatos. La infección se transmite al ser humano a través del contacto directo con animales infectados o a través de la ingestión de huevos embrionados que pueden encontrarse en la tierra de jardines o suelos de parques, produciéndose el mayor número de casos en infantes. En seres humanos la infestación suele provocar síntomas generales como fiebre, adenopatías, artralgia, hepato-esplenomegalia, pulmonares como tos, expectoración, bronquitis, asma, neumonía con estertores y/o neurológicas como encefalitis, meningitis, epilepsia y alteraciones psiquiátricas. En animales parasitados el diagnóstico en realizado por el método coproparasitológico, ya que los huevos embrionados de Toxocara canis se pueden observar en el examen microscópico. En el ser humano no es posible realizar un diagnóstico por técnicas coproparasitológicas, debido al ciclo de vida que lleva el parásito dentro del organismo humano, por lo cual es indispensable utilizar métodos alternativos.

 

Criptosporidium

La criptosporidiosis es una enfermedad parasitaria producida por protozoos coccidios pertenecientes al género Cryptosporidium. Su importancia se puso de manifiesto a comienzos de los años 1980 por lo que puede considerarse una patología de conocimiento relativamente reciente, aunque actualmente se ha demostrado que es una de las infecciones entéricas más frecuentes en humanos y animales y un problema de salud pública en todo el mundo. La infección puede transmitirse de animal a persona, de persona a persona, a través del agua y los alimentos contaminados con material fecal, o por contacto con superficies medioambientales contaminadas. La transmisión animal ha sido claramente documentada con los dos genotipos predominantes de C. parvum El periodo de incubación de la criptosporidiosis suele ser de 7 a 10 días desde la ingestión de los quistes. Algunos pacientes sólo presentan síntomas leves, mientras que otros requieren rehidratación oral o parenteral y la diarrea persiste por encima de las cuatro semanas; esto ocurre especialmente en ancianos y en niños. El diagnóstico de laboratorio de la criptosporidiosis requiere la obtención correcta de las heces, siendo necesarias, generalmente, un mínimo de tres muestras para descartar la infección mediante el análisis coproparasitológico. Actualmente también existen técnicas de diagnóstico molecular para la detección de esta zoonosis teniendo una mayor sensibilidad diagnóstica.

 

Giardia

Los felinos y caninos son los animales que con mayores probabilidades podrían estar implicados en la transmisión directa de la infección por giardias a los humanos. La significación clínica de la infección giardiásica de estos animales parece ser mínima, pero la significación epidemiológica de su probable transmisión directa a los humanos ha recibido mucha atención durante los últimos años. La sintomatología en humanos consiste sobre todo en diarrea y meteorismo, acompañados con frecuencia por dolor abdominal. Generalmente el diagnóstico se establece por el hallazgo de los parásitos en las heces del paciente, los quistes predominan en las heces formadas y los trofozoítos predominan en las heces diarreicas.

Sarcoptes

La sarna sarcóptica es una enfermedad cutánea parasitaria muy contagiosa causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var canis.  La transmisión de la enfermedad suele ser por contacto directo con animales enfermos. La sarna sarcóptica es una zoonosis, se transmite a las personas, no obstante, la variedad que afecta a los animales, no se puede reproducir en la piel humana, así mismo, los síntomas en las personas aparecen a las 2-6 semanas del contagio y lo hacen en forma de un intenso picor (prurito) en las manos, codos, axilas, tobillos, nalgas. El diagnóstico se realiza mediante observación directa de un mínimo de 5 raspados cutáneos en las zonas donde es más probable encontrar al parásito como márgenes del pabellón auricular, pliegue de las orejas, codo, tarso y también en lesiones papulares más recientes. 

Dirofilariasis

La dirofilariasis, causada por Dirofilaria immitis, o gusano del corazón del perro, es una enfermedad de distribución mundial transmitida por mosquitos de los géneros Aedes, Anopheles, Culex y Taeniorhynchus, en humanos, esta filaria causa lesiones cutáneas y pulmonares, aunque ya se han reportado casos de dirofilariasis humana con localizaciones diferentes tales como grandes vasos mesentéricos, peritoneales, cordón espermático y aun en lado derecho del corazón. El periodo de incubación de la dirofilariasis en humanos es de aproximadamente 6-8 meses. Las diferentes especies de Dirofilaria pueden causar enfermedad pulmonar, subcutánea u ocular. Los granulomas pulmonares se muestran en la radiografía de tórax como lesiones pequeñas y redondeadas. Muchos pacientes con dirofilariasis pulmonar no presentan síntomas. En ocasiones puede aparecer dolor torácico, fiebre y dolor pleural. Las infecciones subcutáneas en humanos se manifiestan más frecuentemente con dolor, edema y eritema en el lugar de localización del parásito. El diagnóstico es realizado principalmente por técnicas que consisten en la concentración del parásito y la observación al microscopio empleando o no tinciones que ayudan a la identificación del mismo. Actualmente se han incorporado técnicas de inmuno ensayo como la inmunocromatografía lateral y técnicas de diagnóstico molecular, teniendo una mayor sensibilidad analítica. 

Estudios de laboratorio

Existen técnicas de laboratorios específicas para detectar emfer, edades zoonóticas y diagnosticar rápidamente el caso del cual se sospecha, con el objetivo de prevenir la enfermedad y evitar su propagación.

Técnicas serológicas (Detección de antígenos y anticuerpos en muestras de sangre y otros).

En Diagnotest contamos con métodos de diagnóstico que detectan antígenos específicos para diferentes agentes etiológicos y anticuerpos de diferentes especies producidos luego de una infección, infestación o contacto con patógenos incluyendo a los que producen zoonosis. Estas técnicas se emplean en la  detección de, por ejemplo:

Agente: Brucella canis – Técnica: Aglutinación Directa – Objetivo: Detección de anticuerpos específicos contra Brucella canis (Técnica de screening).

Agente: Brucella canis – Técnica: ELISA con porcentaje de positividad – Objetivo: Detección de anticuerpos específicos contra Brucella canis (Técnica confirmatoria).

Agente: Chlamydophila psittaci – Técnica:Inmunocromatografia- Objetivo: Detección de antígeno específico de Clamydia psittaci.

Agente: Criptococcus neoformans – Técnica:Inmunocromatografia- Objetivo: Detección de antígeno específico Criptococcus neoformans.

 Agente: Dirofilarias – Técnica: Test de Knott – Objetivo: Detección de Microfilarias en sangre periférica mediante concentración, tinción y observación directa al microscopio.

Agente: Dirofilaria immitis – Técnica: Inmunocromatografia- Objetivo: Detección de antígeno específico de Hembra Adulta de Dirofilaria immitis. Agente: Ehrlichia canis – Técnica: Inmunocromatografia- Objetivo: Detección de anticuerpos específicos contra Ehrlichia canis. Agente: Leishmania infantum – Técnica: Inmunocromatografia- Objetivo: Detección de anticuerpos anti rK39 de Leishmania infantum. Agente: Leptospira interrogans – Técnica: Seroaglutinación (Martin & Petit) – Objetivo: Detección, cuantificación y diferenciación en serovar de anticuerpos anti Leptospira interrogans.

Agente: Toxoplasma gondii – Técnica: Aglutinación Directa + 2 ME (IgG e IgM) – Objetivo: Detección y cuantificación de anticuerpos contra Toxoplasma gondii (Estimación de infestación aguda o crónica según título de anticuerpos post 2 Mercapto Etanol). 

Toxoplasmosis –Inmunofluorescencia Indirecta-

Agente: Toxoplasma gondii – Técnica: ELISA con porcentaje de positividad – Objetivo: Detección de anticuerpos específicos contra Toxoplasma gondii.

Observación Directa de Agentes infecciosos y parasitarios.

Análisis de orina

Un examen general de orina (examen macroscópico, microscópico y físico-químico) es uno de los métodos de diagnóstico más utilizados en la medicina veterinaria. En casos de sospecha de Leptospirosis la observación de la muestra de orina  es de especial utilidad, ya que el microorganismo se transmite mediante la orina en la etapa de leptospiuria a otros perros y al hombre, constituyendo una fuente de infección principalmente en el caso de los portadores asintomáticos.

 

Análisis de materia fecal

Consiste en la recolección de una o varias (seriado) muestras de materia fecal convenientemente conservada para el análisis solicitado.
Este estudio es muy utilizado para el reconocimiento de parásitos involucrados en diferentes zoonosis y muy útil para la prevención de dichas enfermedades. Las técnicas parasitológicas utilizadas se basan en principios de flotación y sedimentación así como coloraciones especiales.

Cultivos bacterianos y fúngicos. Desarrollar

PCR

El diagnóstico molecular aplicado a la medicina veterinaria es la detección, identificación y genotipificación de virus, bacterias, parásitos y hongos. A esta especialidad se la conoce como “infectología molecular veterinaria”. Diagnotest cuenta con técnicas de detección basadas en la “reacción en cadena de la polimerasa” (PCR, para su sigla en inglés), equipamiento y profesionales capacitados para detectar agentes infecciosos y parasitarios involucrados en enfermedades zoonóticas. A continuación detallamos los agentes zoonóticos detectados mediante técnicas de PCR en nuestro laboratorio:

Chlamydia spp.

Leptospira spp.

Brucella spp.

Campylobacter spp.

Rotavirus A

Toxoplasma gondii

Leishmania infantum

Salmonella spp.

Ehrlichia canis

Criptosporidium spp

Giardia spp

Dirofilaria immitis

Salmonella spp

Prevención: Rol del veterinario

Para prevenir enfermedades que se transmiten de animales al hombre, no solo son necesarias medidas en salud pública dirigidas solamente a la salud humana; también es muy importante tener en cuenta el rol del veterinario y  trabajar en conjunto con la salud animal.

Por esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso el concepto “Una Sola Salud” con el que  se logra un enfoque multidisciplinario de relación directa entre la salud humana, la salud animal y el medio ambiente. Con esto se proponen respuestas a los peligros en materia de inocuidad alimentaria, los riesgos de las zoonosis y otras amenazas para la salud pública en la interacción entre seres humanos, animales y el ecosistema.

El rol del veterinario abarca un amplio espectro con relación a la  preservación de la salud pública, ya que están capacitados en lo relacionado con la clínica veterinaria,  control en la inocuidad alimentaria, el estudio de enfermedades zoonóticas y su erradicación, la biodiversidad, los trabajos de laboratorio y la investigación, el desempeño en el campo agroindustrial, el cuidado del medioambiente, entre otras competencias.

Debe  existir una vigilancia epidemiológica, por parte de profesionales de ambas ramas de la medicina,  no solo en las zonas urbanas sino en las zonas rurales, o inclusive en las zonas silvestres.

Las precauciones generales para evitar el contagio de alguna de estas enfermedades son:

Llevar regularmente al veterinario a las mascotas, para protegerlas a ellas y a las personas convivientes de cualquier posible infección.

Levantar las heces de las mascotas y desecharlas de manera correcta y segura, evitando el contacto con las mismas.

Lavarse las manos después de tocar animales y al manipular las heces de las mascotas.

Seguir los procedimientos apropiados bromatológicos para reducir el riesgo de transmisión por alimentos contaminados.

Tener en cuenta que las personas con un sistema inmunológico debilitado deben tener especial cuidado con el contacto con animales que podrían transmitir estas infecciones.

Se debe hacer hincapié en la prevención y en la tenencia responsable, ya que solo de esta manera se obtendrá un equilibrio real entre la salud pública y la protección de perros y gatos en un ambiente sano.

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